Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Хизроева Д.Х., Воробьев А.В., Солопова А.Г.

Результатом развития эпидемии COVID-19 явилось появление большого количества больных, находящихся в тяжелом состоянии в связи с развитием легочной и полиорганной недостаточности.

Серьезным фактором негативного прогноза развития заболевания является наличие предшествующих коморбидных состояний, таких как гипертоническая болезнь и другие тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, бронхиальная астма, другое острое инфекционное заболевание, аутоиммунные заболевания и наличие злокачественного заболевания. 

Одним из патогенетических звеньев, обусловливающих тяжелое состояние таких больных является развитие синдрома системного воспалительного ответа, что в свою очередь влечет за собой нарушения в системе гемостаза. Эти нарушения могут проявиться как незначительной коагулопатией, так и привести к развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). Именно активация коагуляции в месте первичного внедрения инфекции предотвращает ее распространение в различные органы и ткани. Однако, у пациентов с факторами риска активации коагуляции этот процесс приобретает системный характер и становится неконтролируемым.

Связь воспаления и активации системы гемостаза является общепатологическим процессом, вне зависимости от фактора, его вызвавшего и развивается по типу «петли усиления»: воспаление запускает и поддерживает процессы коагуляции, а продукты коагуляции поддерживают и усиливают воспаление. Нарушаются не только те механизмы, которые угнетают фибринолиз и способствуют коагуляции, но также и естественные антикоагулянтные системы.

На фоне ДВС-синдрома значительно увеличивается риск возникновения тромбогеморрагических состояний, причем как макро, так и микротромбозов, которые клинически могут проявляться как массированная тромбоэмболия мелких и крупных ветвей легочной артерии, что дополнительно усилит развитие полиорганной недостаточности, в том числе легочной. Выраженность ДВС-синдрома при синдроме системного воспалительного ответа является определяющим фактором для негативного прогноза.

Международное общество по тромбозу и гемостазу (ISTH) подтвердило высокий риск развития ДВС-синдрома у больных коронавирусной инфекций. Маркерами развития этого синдрома являются существенное увеличение уровня Д-димера, удлинение протромбинового времени и уменьшение количества тромбоцитов. Сходные изменения характерны и для онкологических больных, особенно проходящие курсы химиотерапии, при которой дополнительно повреждается эндотелий сосудов.

Д-димер - продукт распада фибрина в процессе фибринолиза. Д-димеры обычно присутствуют в плазме крови человека в незначительном количестве, кроме случаев, когда свертывающая система была активирована, например, в случае состоявшегося тромбоза или ДВС-синдрома.

Д-димер является показателем интенсивности внутрисосудистого свертывания крови, а падение количества тромбоцитов обусловлено не снижением их продукции, а острой внутрисосудистой агрегации тромбоцитов. Удлинение протромбинового времени означает что идет потребление факторов свертывания в результате активации системы гемостаза и является фактором риска развития как тромбозов, так и кровотечения.

В связи с этим группу высокого риска тяжелого течения коронавирусной инфекции представляют пациенты, у которых свёртывающая система крови уже находится в состоянии гиперкоагуляции, а именно пациенты, у которых в анамнезе уж были тромбозы, особенно рецидивирующие, и онкологические пациенты, в том числе и проходящие реабилитацию после излечения от рака. Существует определенная связь между злокачественными новообразованиями и нарушениями коагуляции, которая клинически может проявляться в виде микро и макротромбозов, а также ДВС-синдрома. И при раке, и при синдроме системного воспалительного ответа происходит повреждение и дисфункция эндотелиальных клеток, что дополнительно способствует активации каскада коагуляции и коагулопатииНа основании схожих общепатологических принципов развития синдрома системного воспалительного ответа и ДВС-синдрома мы считаем, что для профилактики и лечения пациентам с риском развития тяжелого течения коронавирусной инфекции показано применение низкомолекулярного гепарина (эноксапарин натрия, надропарин кальция, далтепарин натрия) с целью коррекции гемостазиологических нарушений. Что подтверждается данными наших коллег из Италии, Франции и Израиля (Cattaneo, Falanga, Gris, Elalamy, Brenner), которые показали, что применение НМГ у больных улучшает прогноз лечения и выздоровления. Применение низких профилактических доз НМГ (4000 анти-Xa МЕ) не связано со значительным риском массивных кровотечений и может применяться широко у тяжелых пациентов с коронавирусной инфекцией.

Макацария Александр Давидович – академик РАН, профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет)

Бицадзе Виктория Омаровна – д.м.н., профессор РАН, профессор кафедры акушерства и гинекологии Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет)

Хизроева Джамиля Хизриевна – д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет)

Воробьев Александр Викторович – к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет)

Солопова Антонина Григорьевна – д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет)